Kada je zglob degenerativno promijenjen, oštećen u tolikoj mjeri da tegobe ne popuštaju niti uz fizikalnu terapiju, a još nije potpuno oštećen da bi se operacijski liječio, tegobe se mogu pokušati smanjiti unutarzglobnom aplikacijom viskosuplementa, preparata hijaluronske kiseline.
Hijaluronska kiselina je kompleksna molekula koja je važna komponenta kako u strukturi zglobne hrskavice tako i u sastavu zglobne tekućine. U zglobnoj hrskavici hijaluronska kiselina dio je izvanstaničnog matriksa i važna je za nakupljanje vode unutar hrskavice što hrskavici daje mogućnost da izdrži veliki pritisak. U zglobnoj tekućini hijaluronska kiselina povećava viskoznost tekućine i jedan je od glavnih podmazivača zglobnih tijela.
Viskosuplementacijska terapija unutarzglobnom primjenom hijaluronske kiseline počela je s koljenom (Slika 1) i postupno se proširila na ostale zglobove u ljudskom tijelu. Djelotvornost viskosuplementacijske terapije još je uvijek predmet rasprave u stručnoj zajednici. Po nekim studijama oko 2/3 pacijenata navodi značajno smanjenje tegoba nakon primjene iste koje tada obično traje 6 do 8 mjeseci, a može trajati i do godinu dana. Optimalna djelotvornost ove terapije može se očekivati u zglobovima koji imaju blage do umjerene degenerativne promjene, što se utvrđuje kliničkim pregledom i rendgenskim snimkama. To su zglobovi u kojima je hrskavica oštećena, ali je još uvijek ima dovoljno da održava razmak između kostiju u zglobu. Kod pacijenta kod kojih prva injekcija značajno smanji tegobe, ima smisla nastaviti s viskosuplementacijskom terapijom dalje. Bitno je za napomenuti da degenerativne promjene u zglobu s vremenom napreduju i da u jednom trenutku viskosuplementacijska terapija, ako je i bila djelotvorna, to više neće biti. Kad se zglobna hrskavica u potpunosti potroši i kosti unutar zgloba dođu u direktni međusobni kontakt bez sloja hrskavice između njih, jedino djelotvorno je operacijsko liječenje, najčešće u smislu gradnje umjetnog zgloba, endoproteze.
Slika 1. Shematski prikaz aplikacije lijeka u zglob koljena. A) Zglobna tekućina sa smanjenom količinom hijaluronske kiseline prikazana je svijetlo crvenom bojom. B) Prilikom primjene hijaluronske kiseline bitno je da se lijek aplicira unutar zgloba, a ne u tkivo pored zgloba (periartikularno), jer inače lijek neće djelovati. C) Zglobna tekućina obogaćena hijaluronskom kiselinom prikazana je svijetloplavom bojom.
Na tržištu postoje brojni preparati hijaluronske kiseline. U poliklinici Ortohem su Vam na raspolaganju preparati renomiranih tvrtki koji su godinama prisutni na tržištu.
|
Br. |
Naziv preparata |
Veličina molekule (MDa) |
Broj injekcija |
Količina HA po 1 aplikaciji (mg) |
Volumen tekućine po 1 aplikaciji (ml) |
|
1. |
Hyalubrix 60 |
1,5-2,0 |
1 |
60 |
4 |
|
2. |
Diart One |
3,0 |
1 |
90 |
3 |
|
3. |
Hymovis |
0,5 -0,73 |
2* |
24 |
3 |
|
Objašnjenje korištenih kratica: MDa – mega dalton, HA – hijaluronska kiselina (od eng. hyaluronic acid (HA)), mg – miligram, ml – mililitar, kn – kuna. * Ako se daju 2 injekcije, one se daju u razmaku od 7 dana. Godišnje se preporuča ne više od 2 ciklusa viskosuplementacijske terapije. |
|||||
Unutarzglobna aplikacija viskosuplementa rutinski je terapijski postupak. Preparat prije primjene treba biti na sobnoj temperaturi. Za primjenu preparata koristi se sterilna igla veličine 18 ili 20 G. Kad se preparat primjenjuje u zglobove koji se nalaze dublje u tijelu kao što je primjerice kuk onda se željeni položaj vrha igle potvrđuje ultrazvukom (UZV) (Slika 2). Sama punkcija zgloba i primjena preparata moraju se učiniti po pravilima antisepse i asepse. Kožu na mjestu gdje će ju igla probiti treba (ako je potrebno) obrijati, a potom oprati i dezinficirati. Ako u zglobu postoji izljev, isti se prije primjene preparata aspirira iz zgloba. Po izvlačenju igle nakon primjene preparata, mjesto penetracije igle na koži se prekrije sterilnim materijalom.
Slika 2. Shematski prikaz aplikacije lijeka u zglob kuka. Vrh igle mora proći kroz kožu, potkožno masno tkivo, fasciju, muskulaturu i zglobnu čahuru kako bi se lijek mogao aplicirati u zglob. Zbog debljine tkiva koje okružuje zglob kuka, položaj igle, a time i željeno mjesto aplikacije lijeka, provjeri se dijagnostičkim ultrazvukom.
Savjetuje se smanjiti opterećenje kroz 48 h nakon primjene viskosuplementacijske terapije. Aplikacija leda (uz zaštitu kože od smrzotina) kroz 20-ak minuta u više navrata tijekom prva dva dana može smanjiti bol koja se ponekad javlja nakon primjene viskosuplementacijske terapije. U slučaju jačih bolova, preporuča se uzeti nesteroidni protuupalni analgetik.
Mogući neželjeni učinci su alergijske reakcije. Kako preparati koje primjenjujemo u Ortohemu nisu animalnog porijekla, smanjena je mogućnost alergijskih reakcija. U slučaju da ste već imali alergijsku reakciju na primjenu viskosuplementacijske terapije, morate na to upozoriti Vašeg liječnika i ne bi smjeli dobivati viskosuplementacijsku terapiju s preparatom na koji ste dobili alergijsku reakciju. U tom slučaju primjena viskosuplementacijske terapije i s drugim preparatom zahtijeva dodatni oprez i pripremu liječnika kako bi mogao primjereno reagirati u slučaju anafilaktičke reakcija koja može završiti i s Vašom smrću.
Nakon primjene viskosuplementacijske terapije može se javiti lokalna bol na mjestu primjene. Povećanje volumena tekućine unutar zgloba koje je nastalo zbog primjene preparata može stvoriti nelagodu. Takva nelagoda obično traje nekoliko sati do par dana. Ako se preparat primjeni u tkivo izvan zgloba to može uzrokovati veću bolnost zbog pritiska koji će preparat u početku stvoriti u tkivu na mjestu primjene. Nažalost, takva primjena u konačnici dovede i do neučinkovitosti preparata, jer se isti ne nalazi unutar zgloba gdje bi trebao djelovati na zglobna tijela.
U zglobu se nakon primjene može javiti oteklina zbog unutarzglobnog reaktivnog izljeva. Ta oteklina prolazno smanjuje opseg kretnji u zglobu. Otkad se ne primjenjuju viskosuplementi animalnog porijekla, otekline se značajno rjeđe javljaju. U slučaju pojave otekline, otečeni zglob se treba držati iznad razine srca (ako je moguće). Ta oteklina bi se trebala spontano povući kroz nekoliko dana.
Dezinfekcija označava postupak smanjenja broja bakterija na površini kože i ona se čini prikladnim dezinficijensom. Nažalost, na dezinficiranoj koži uvijek mogu zaostati bakterije koje se pri prolazu igle kroz kožu može unijeti u tkivo ispod kože i uzrokovati bakterijsku infekciju kako potkožnog tkiva, tako i samog zgloba i kosti.
Koža iznad zgloba u koji je bila primijenjena viskosuplementacijska terapija može se zacrveniti i postati toplija od okolne kože. Tad je jako važno razlikovati lokalnu alergijsku reakciju od bakterijske upale koja je obično praćena i s porastom tjelesne temperature i povišenjem laboratorijskih upalnih parametara kao što su povišen broj leukocita u krvi, povišenje C reaktivnog proteina (CRP) i sedimentacije eritrocita (SE). U slučaju da se radi o bakterijskoj infekciji zgloba potrebno je uvesti dugotrajnu antibiotsku terapiju, a ponekad učiniti i žurno operacijsko liječenje u smislu evakuacije gnojnog sadržaja iz zgloba.
Preporučeni postupak viskosuplementacijske terapije ima alternativu u nastavku primjene fizikalne terapije bez intraartikularne terapije. U zglob se može primijeniti i kombinacija kortikosteroida i lokalnog anestetika, tzv. blokada, koja smanjuje upalu i izljev u zglobu, ali s druge strane ima nepovoljan učinak na metabolizam preostale hrskavice. U zglob se može primijeniti i plazma obogaćena trombocitima (eng. platelet rich plasma (PRP)) koja isto smanjuje upalnu komponentu u zglobu. Po našem sudu, ali i dokazima koje pruža znanstvena zajednica, djelotvornost liječenja matičnim stanicama još uvijek nije dovoljno potvrđena da bi ju mogli primjenjivati u naših bolesnika. Na kraju, alternativa viskosuplementacijske terapije je operacijsko liječenje i to prvenstveno ugradnja endoproteze degenerativno promijenjenog zgloba ili ukočenja (artrodeze) istog.