Zglobna hrskavica je tkivo koje pokriva dijelove kostiju koji su u kontaktu s drugim kostima. Iako je ta hrskavica debela svega nekoliko milimetara ona omogućava u našim zglobovima bezbolne kretnje s minimalnim trenjem i doprinosi ravnomjernijem raspoređivanju opterećenja koje se prenosi koštanim sustavom. S vremenom se zglobna hrskavica oštećuje i propada. Takva oštećenja su brža ako postoji povećano opterećenje sustava za kretanje kao primjerice kod fizičkih radnika ili pretilih osoba. Zglobna hrskavica brže propada i ako je osoba imala razvojni poremećaj kuka, krivo srasli unutarzglobni prijelom ili neke druge metaboličke bolesti i/ili genetske čimbenike koji dovode do slabljenja zglobne hrskavice.
Propadanje zglobne hrskavice dovodi do sklerozacije kosti ispod hrskavice. Kretnje u zglobu nestankom zglobne hrskavice postaju bolne i otežane zbog povećanog trenja kad kost počne kliziti po drugoj kosti. Na rubovima zgloba stvaraju se tada i koštane izbočine, tzv. osteofiti. Povećanjem osteofita sve se više smanjuje opseg kretnji u zglobu. Sa smanjenjem aktivnosti zbog ograničenja opsega kretnji i bolova pri pokretanju zgloba i opterećenju dolazi i do slabljenja, atrofije okolne muskulature. Slabljenje okolne muskulature dodatno povećava opterećenje na koštani sustav i ubrzava propadanje zgloba. Konačni ishod degenerativne bolesti zgloba, kad se to ne bi liječilo, je spontano ukočen zglob, ankiloza u najčešće slabo funkcionalnom položaju što značajno otežava funkciju i okolnih zglobova.
Kuk je kuglasti zglob koji prenosi tjelesnu težinu s trupa na nogu i bitno je da taj zglob ima dobru pokretljivost, ali i veliku stabilnost kako bi izdržao iznimna opterećenja kojima je izložen (Slika 1).
Slika 1. Shematski prikaz zgloba kuka. Konveksno, izbočeno zglobno tijelo je glava bedrene kosti (lat. caput femoris), a konkavno, udubljeno je čašica zdjelice (lat. acetabulum). Stabilnost kuka pasivno osigurava sukladnost zglobnih tijela, labrum koji obavija rub čašice i ligamenti koji pojačavaju i čine zglobnu čahuru zgloba. S druge strane, kuk aktivno stabilizira cijeli niz mišića svojim tetivama. Na slici su prikazani mišići koji su bitni za stabilnost zdjelice pri hodu dok stojimo na jednoj nozi. To su abduktori kuka: 1) srednji stražnjični mišić (lat. musculus gluteus medius) i 2) najmanji stražnjični mišić (lat. musculus gluteus minimus). Oba navedena mišića polaze s krila crijevne kosti i hvataju se na izbočinu bedrene kosti koja se zove veliki trohanter. S donje strane velikog trohantera polazi lateralna glava mišića četveroglavog mišića natkoljenice (lat. caput laterale musculus quadriceps femoris).
Krajnji stadij degenerativne bolesti kuka, koksartroze, danas se iznimno uspješno liječi ugradnjom totalne endoproteze (TEP) kuka. Postoje razni modeli endoproteza, no bit svake od njih je da se odstrane potrošeni dijelovi zgloba kuka (Slika 2) i ugrade zamjenski umjetni dijelovi pomoću kojih kretnje opet postanu slobodne i bezbolne.
Slika 2. Crvenom linijom označeno je mjesto piljenja (osteotomije) vrata bedrene kosti prilikom ugradnje standardne totalne endoproteze kuka. Takvim piljenjem bedrene kosti ne oštećuje se abduktorna muskulatura koja je bitna za hod bez šepanja nakon operacije.
Kako bi se ugradila TEP kuka, potrebno je kirurški proći kroz muskulaturu koja okružuje zglob kuka (Slika 3).
Slika 3. Shematski prikaz muskulature vanjske, lateralne strane zgloba kuka: 1) kvadratni bedreni mišić (lat. musculus quadratus femoris), 2) donji blizanački mišić (lat. gemellus inferior), 3) unutarnji zaptivni mišić (lat. musculus obturator internus), 4) gornji blizanački mišić (lat. gemellus superior), 5) kruškoliki mišić (lat. musculus piriformis), 6) srednji stražnjični mišić (lat. musculus gluteus medius), 7) lateralna glava mišića četveroglavog mišića natkoljenice (lat. caput laterale musculus quadriceps femoris), 8) veliki trohanter, 9) glava bedrene kosti.
Postoji više pristupa na kuk, a oni se ugrubo mogu podijeliti na stražnji (posteriorni), postranični (lateralni) i prednji (anteriorni) (Slika 3).
Slika 4. Shematski prikaz osnovnih pristupa na kuk za ugradnju totalne endoproteze (TEP) kuka: 1) stražnji ili posteriorni pristup kojim se s bedrene kosti odvajaju vanjski rotatori kuka. 2) postranični ili lateralni pristup kojim se prolazi kroz abduktornu muskulaturu koja se značajnim dijelom odvaja s prednjeg dijela velikog trohantera. 3) prednji ili anteriorni pristup je najpoštedniji po muskulaturu kuka, jer se tim pristupom ne presijeca niti jedan mišić.
Svaki od ta tri pristupa na kuk ima svoje prednosti i mane. Lateralni pristup je jednostavan i praktičan pristup. Nedostatak tog pristupa je oštećenje abduktorne muskulature kroz koju se prolazi kako bi se došlo do kuka. To u dijela bolesnika operiranih na taj način ostavlja posljedicu trajnog šepanja iz dva razloga. Jedan razlog je da se presječena abduktorna muskulatura ponekad ne uspije fiksirati natrag na veliki trohanter bedrene kosti. Drugi razlog je da se prilikom ulaska u srednji stražnjični mišić ponekad ošteti gornji stražnjični živac (lat. nervus gluteus superior) koji inervira taj mišić (Slika 5) zbog čega prednji dio mišića nakon operacije ostane nefunkcionalan. Dodatni je problem lateralnog pristupa češća pojava okoštavanja abduktorne muskulature (tzv. heterotopični osifikati) i stvaranje priraslica s vanjske strane kuka, što dijelu bolesnika značajno otežava spavanje na operiranoj strani i uzrokuje konstantu bol u području velikog trohantera.
Slika 5. Shematski prikaz neurovaskularnih struktura u području kuka u odnosu na pristupe na kuk za ugradnju totalne endoproteze kuka: 1) živac kuka (lat. nervus ischiadicus), 2) gornji stražnjični živac (lat. nervus gluteus superior), 3) bedreni živac (lat. nervus femoralis), 4) bedrena arterija (lat. arteria femoralis), i 5) bedrena vena (lat. vena femoralis).
Prednji pristup je potpuno poštedan za muskulaturu, jer se tim pristupom ne mora presjeći niti jedan mišić. Nedostatak tog pristupa je tehnička zahtjevnost i otežano proširenje pristupa u slučaju komplikacija. Zbog toga je to pristup koji koristi najmanje operatera prilikom ugradnje TEP kuka.
Stražnji pristup je najčešće korišteni pristup za ugradnju TEP kuka u svijetu, jer nudi poštedu abduktorne muskulature uz zadržavanje izvrsne preglednosti operacijskog polja (smanjuje rizik od pogreške pri postavljanju komponenti TEP-a) i mogućnost proširenja pristupa u slučaju pojave komplikacija. Vanjski rotatori koji se prilikom pristupa privremeno maknu s bedrene kosti nisu bitni za stabilnost zdjelice, a i vrate se natrag pomoću izrazito čvrstih šavi koji prolaze kroz kost, transosealno.
Standardno se TEP kuka sastoji od 4 dijela (Slika 6).
Slika 6. Shematski prikaz dijelova ugrađene totalne endoproteze (TEP) kuka: 1) čašica endoproteze fiksirana u čašici zdjelice (eng acetabular cup), 2) umetak u acetabularnoj čašici po kojem klizi glava endoproteze (eng. liner), 3) trup endoproteze fiksiran u bedrenoj kosti (eng. femoral stem), i 4) glava endoproteze koja se fiksira na vrat trupa (eng. femoral head).
Fiksacija komponenti TEP kuka prije se činila isključivo pomoću koštanog cementa (Slika 7). Danas se najčešće komponente TEP kuka fiksiraju za kost domaćina bez cementa tako da kost domaćina izravno urasta u posebno pripremljenu površinu endoproteze. Nažalost, nisu svi implantati na tržištu jednako kvalitetni po pitanju pripreme površine endoproteza kuka što dovodi do razlike u dugotrajnosti implantata. Koštani cement se danas rijetko koristi za fiksaciju TEP kuka. To se čini kad je kost domaćina tako loše kvalitete, primjerice nakon zračenja zdjelice kod karcinoma jajnika, ili karcinoma prostate, pa ne može urasti u bescementnu endoprotezu i tako osigurati stabilnost iste. U slučaju slabije kvalitete kosti domaćina (primjerice u osteoporozi), acetabularnu komponentu bescementne endoproteze je ponekad potrebno dodatno učvrstiti pomoću vijaka koji se postavljaju u crijevnu kost zdjelice (lat. ilium). Odluka o postavljanju vijaka donosi se tijekom operacije, a sama prisutnost vijaka ne mijenja poslijeoperacijski tijek nakon ugradnje TEP kuka.
Slika 7. Shematski prikaz ugrađene totalne endoproteze (TEP) kuka. Zelenom bojom označena je kontaktna površina između kosti domaćina i dijelova komponenti TEP kuka.
Za dugovječnost TEP kuka važna je i kontaktna površina između glave i umetka (Slika 8). Standardno je glava TEP kuka napravljena od medicinskog čelika, a umetak od polietilena. Zbog trenja se polietilen s vremenom troši, a oslobođene čestice polietilena nakupljaju se u okolnim tkivima i kod dijela bolesnika uzrokuju tzv. bolest malih čestica. Ta bolest karakterizirana je upalnom reakcijom na strani materijal koja dovodi do razgradnje i uništenja kosti koja se nalazi u kontaktu s endoprotezom, tzv. osteolize kosti. Gubitak kosti konačno može dovesti do nestabilnosti jedne ili obje komponente TEP kuka koje su fiksirane u kost domaćina i posljedično potrebe za revizijskim zahvatom. Provođenje revizijskih zahvata u takvim slučajevima predstavlja izrazito zahtjevan postupak, budući da je preostala kvalitetna koštana masa značajno smanjena. Stoga je ponekad i nemoguće postaviti novu komponentu TEP kuka, što uzrokuje značajnu invalidnost takvih bolesnika. Posljednjih godina razvijena je posebna vrsta keramike (Biolox delta) od koje se proizvode glave i umetci TEP kuka. Biolox keramika je pokazala izvrsna svojstva u smislu minimalnog trošenja što bi trebalo dovesti do značajnog smanjenja učestalosti bolesti malih čestica i potrebe revizijskih zahvata.
Slika 8. Shematski prikaz ugrađene totalne endoproteze (TEP) kuka. Ružičastom bojom označena je kontaktna površina između pomičnih dijelova komponenti TEP kuka, glave i umetka.
Idealan rezultat ugradnje TEP kuka je taj da se operirani bolesnik nakon provedene rehabilitacije bez gledanja gdje mu je ožiljak ne može ni sjetiti koji kuk mu je bio operiran, tj. da osjeti operirani kuk kao svoj vlastiti.
Ortohemovi stručnjaci svakodnevno liječe degenerativne promjene zglobova neoperacijskim i operacijskim metodama. Redovito ugrađuju TEP-ove, kako primarne, tako i tumorske i revizijske sa svim vrstama kontaktnih površina.
Na raspolaganju smo Vam za sve Vaše upite pa i one po pitanju medicinskog vještačenja postupka liječenja i trenutnog stanja Vašeg kuka.