Ime *
Prezime *
Kontakt telefon *
Email adresa *
Željeni datum pregleda *
Željeno vrijeme pregleda *
Potreban Vam je pregled *
Napomena

Ortopedska problematika ramena

Prema podacima iz literature gotovo se trećina ljudi bar jednom tjedno požali na tegobe u području ramenog obruča. Takve osobe konzumiraju razne analgetike, često koriste bolovanja te su podvrgnuti raznim dijagnostičkim pretragama i metodama liječenja od strane raznih specijalista medicine (ortoped, fizijatar, neurokirurg, specijalist obiteljske medicine....) i ''stručnjaka'' iz drugih specijalnosti.

Razlog tako čestoj tegobama u tom području leži u kompleksnoj anatomiji ramena koja se sastoji od četiri zgloba (1)glenohumeralni, 2) akromioklavikularni, 3) sternoklavikularni, i 4) skapulotorakalni) koji međusobno djeluju u harmoniji. Ukoliko imamo ozljedu ili poremećaj u funkcioniranju jednog od navedenih zglobova, dolazi do povećanog opterećenja drugih zglobova i struktura ramenog obruča. Takvo povećano opterećenje rezultira daljnjim oštećenjima koja dovode do pojave boli, ograničenja pokretljivosti, nestabilnosti i ograničenja u svakodnevnom funkcioniranju.


Bitno je naglasiti da tegobe s ramenima imaju i mlađe i starije osobe. Donedavno je glavni uzrok tegoba u odraslih bio teški fizički rad koji uključuje rad s rukama u povišenom položaju, iznad razine glave. Danas paradoksalno većina odraslih koji dolazi u ortopedsku ambulantu su osobe koje rade sjedilački posao i nisu fizički aktivne. Takve osobe zbog manjka mišićne snage i mišićnog disbalansa razvijaju krivu posturu (krivo držanje) što dovodi do povećanog opterećenja na rameni obruč i posljedično pojave bolova. Kod mlađih osoba, najčešći uzrok tegoba je trauma koja dovodi do oštećenja struktura ramena koje stabiliziraju glenohumeralni zglob.


Dijagnoza koju najčešće liječnici pišu kod bolesnika s bolnim ramenom je „periartritis humeroscapularis“ (PHS). Problem kod te dijagnoze je što ne precizira točni uzrok tegoba, bolesnici su podvrgnuti raznim metodama liječenja koje možda uopće nisu potrebne, a ponekad i pogoršavaju samo stanje. Zato je od neizmjerne važnosti utvrditi točan uzrok tegoba kako bi se bolesnika uputilo na specifično liječenje bilo neoperacijsko (fizikalna terapija ili aplikacija raznih intraartikularnih lijekova) bilo operacijsko liječenje. 

 

Najčešće dijagnoze s kojima se susrećemo u ortopedskoj ambulanti:


1. Subakromijalni sindrom sraza

Subakromijalni sindrom sraza (eng. subacromial impingement syndrome) je stanje kod kojeg dolazi do kompresije struktura u ramenu između glave nadlaktične kosti, humerusa s jedne strane i akromiona lopatice, skapule s druge strane. Takvo oštećenje dovede do pojave boli i ograničenja pokretljivosti u tom ramenu. Postoje osobe koje imaju anatomske deformacije (najčešće akromiona) i radi toga imaju povećanu sklonost ovom stanju. Ipak većina osoba ima normalnu anatomiju kostiju ramenog obruča te je kod njih glavni uzrok ovom stanju mišićni disbalans muskulature koja stabilizira lopaticu. Naime prilikom kretnji u ramenu iznad 90 stupnjeva mora doći do koordiniranog pomaka lopatice u stranu. Ukoliko postoji slabost muskulature leđa (primjerice kod osoba koje puno sjede za računalom) taj pomak lopatice nije usklađen s pomakom nadlaktice što dovodi do kompresije struktura ramena (tetiva duge glave bicepsa i tetive mišića rotatorne manšete) između glave nadlaktične kosti i akromiona lopatice. Bolesnici se tada žale na tupu bol prilikom podizanja ruku iznad razine ramena te često na nemogućnost spavanja na bolesnom ramenu. Dijagnostika uključuje klinički pregled, ultrazvuk, rendgen te nerijetko i magnetsku rezonancu. Liječenje najčešće uključuje fizikalnu terapiju pomoću koje je cilj vraćanje mišićne snage koja je potrebna za stabilizaciju lopatice. Ukoliko fizikalna terapija ne uspije odlučujemo se na kirurško liječenje što uključuje artroskopsku dekompresiju subakromijalnog prostora.

Slika 1. Shematski prikaz zgloba ramena. Konkavno, udubljeno zglobno tijelo je glenoid lopatice, skapule (1), a konveksno glava nadlaktične kosti, humerusa (2). Izbočeni dio glave humerusa gdje se hvata većina tetiva rotatorne manšete zove se veliki tuberkul (3). Glavu humerusa natkriva akromion (4) koji je također dio lopatice s kojom je povezan preko koštanog grebena, spine skapule. Na akromion se spaja ključna kost, klavikula (5). Mišić supraspinatus (6) je jedan od četiri mišića rotatorne manšete i hvata se za veliki tuberkul. Uz mišić supraspinatus abdukciju nadlaktice čini i mišić deltoideus (7) koji polazi od akromiona i hvata se za vanjski dio humerusa. Između tetive mišića rotatorne manšete i donjeg dijela akromiona nalazi se subakromijalna burza (8) koja smanjuje trenje pri pomicanju struktura koje ju okružuju.

Slika 2. Shematski prikaz zgloba ramena prilikom odmicanja nadlaktice (2) od lopatice (1), abdukcije ramena kad nema istovremene rotacije lopatice i s tim povezanog „podizanja“ akromiona zbog čega dolazi do subakromijalnog sraza. Prostor između velikog tuberkula (3) i akromiona (4) tada bude smanjen što dovodi do upale i povećanja subakromijalne burze (8). Zbog sraza dolazi i do upale, a kasnije i puknuća dijela ili cijele tetive mišića rotatorne manšete (6).

2. Kalcificirajući tendinitis

Kalcificirajući tendinitis je bolest kod koje dolazi do stvaranja vapnenog kalcifikata u tetivama mišića rotatorne manšete što dovodi do pojave boli i ograničenja pokretljivosti u ramenu. Uzrok te bolesti nije poznat, ali se pretpostavlja kako kod osoba u kojih postoji suženje subakromijalnog prostora prilikom kretnji ruke iznad razine ramena dolazi do mikrooštećenja tetiva rotatorne manšete te se prilikom njihovog cijeljenja ne stvara zdravo tkivo već se stvara kalcifikat. Prilikom stvaranja kalcifikata (faza formacije) bolesnici se žale na tupu nespecifičnu bol i ograničenje pokretljivosti u ramenu. Bitno veće tegobe nastaju u drugoj fazi te bolesti kad dolazi do „otapanja“ kalcifikata (faza resorpcije) što poveća tlak u oboljeloj tetivi i uzrokuje jaku bol. Bolesnik tada često uopće ne može koristiti ruku i mora uzimati snažne analgetike. Dijagnostika osim kliničkog pregleda, koji je najvažniji korak pri postavljanju dijagnoze, uključuje i upotrebu ultrazvuka i rendgena. Liječenje ovisno u kojoj fazi je kalcifikat „uhvaćen“ uključuje fizikalnu terapiju, subakromijalnu primjenu lijekova i razbijanje kalcifikata pomoću igle (eng. neddle barbotage). Ukoliko konzervativni pristup ne dovodi do poboljšanja pristupamo operacijskom liječenju kad se artroskopskom metodom odstranjuje kalcifikat iz tetive.

Slika 3. Shematski prikaz kalcifikata u tetivi supraspinatusa. Prilikom stvaranja i otapanja takvog kalcifikata bolesnici se žale na tupu bol u ramenu uz ograničenje pokretljivosti. Tipično je za kalcificirajući tendinitis da sjena kalcifikata nije u kontaktu s glavom nadlaktične kosti.

 

 

3. Ruptura tetiva rotatorne manšete

Ruptura tetiva rotatorne manšete je stanje kod kojeg dolazi do pucanja niti tetiva mišića koji aktivno stabiliziraju i pokreću rame. Takvo oštećenje rezultira pojavom boli, slabosti te ograničenja pokretljivosti ramenog obruča. Rotatorna manšeta predstavlja skup od četiri mišića (1) subskapularis, 2) supraspinatus, 3) infraspinatus i 4) teres minor) čija glavna uloga dinamička stabilizacija glave humerusa u glenoidu prilikom kretnji u ramenu. Sama ruptura može nastati akutno ili kronično. Akutna ruptura nastaje prilikom pada na ruku ili neke nagle kretnje u ramenu i kao takva se češće javlja kod mlađih osoba. Kronična ruptura, daleko češća, nastaje kod osoba koje rade teške fizičke poslove s korištenjem ruku iznad razine glave. U takvim slučajevima dolazi do ponavljajućih mikrooštećenja tetiva rotatorne manšete koje su u početku djelomične (ne pucaju cijelom debljinom tetive), ali ubrzo prelaze u kompletne sa sklonošću retrakcije mišića (skraćivanje mišića kad ga puknuta tetiva više ne drži za humerus). Bolesnici se žale na bolove u ramenu, slabost u ramenu i ograničenje pokretljivosti. Kako stanje progredira kretnje u ramenu su sve teže te se ne tako rijetko u ambulanti može vidjeti kompletna nemogućnost aktivne kretnje u ramenu (pseudoparaliza ramena). Važno je naglasiti kako su pasivne kretnje u ramenu (kad ih izvodi ispitivač) ipak moguće, što ovo stanje razlikuje od bolesti ramena koja se zove smrznuto rame. Dijagnostika uključuje klinički pregled, ultrazvuk i magnetsku rezonancu. Liječenje ruptura rotatorne manšete može se u nekim slučajevima započeti konzervativnim pristupom što uključuje fizikalnu terapiju i primjenu raznih intraartikularnih i subakromijalnih lijekova (kortikosterodi, plazma obogaćena trombocitima (eng. Platelet-rich plasma (PRP)), viskosuplementi, matične stanice). Ipak, najbolja opcija za klinički izražene potpune rupture rotatorne manšete je operacijsko liječenje koje uključuje vraćanje i fiksiranje puknute tetive na njeno hvatište na humerusu bilo artroskopskom bilo otvorenom metodom. Važno je naglasiti da ukoliko se odlučimo na operacijsko liječenje potrebno je to učiniti čim prije iz razloga što ako se operacija odgađa često se puknute tetive povuku, mišić fibrozira i sama rekonstrukcija više nije moguća. U takvim slučajevima može se pokušati palijativno liječenje što uključuje djelomični popravak puknute tetive, transfere tetiva okolnih mišića, korištenje subakromijalnih balona (eng. balon spacer), ali često takvi bolesnici nažalost završe na zadnjoj mogućnosti što podrazumijeva ugradnju reverzne endoproteze ramena.

Slika 4. Shematski prikaz parcijalnog puknuća tetive mišića supraspinatusa sa subakromijalne strane. Takvo puknuće dovodi do pojave bola koja je često jača nego kad dođe do kompletne rupture tetive. Takvo puknuše tetive povezano je i s mišićnom slabošću te ograničenjem pokretljivosti. Liječenje se najčešće započinje konzervativno fizikalnom terapijom, no ukoliko takva terapija ne dovede do poboljšanja radi se operacija u smislu artroskopske rekonstrukcije puknute tetive.

Slika 5. Shematski prikaz kompletnog puknuća tetive mišića supraspinatusa na hvatištu za veliki tuberkul humerusa. Takvo puknuće dovodi do bolnosti, slabosti i ograničenja pokretljivosti u ramenu. Ukoliko se ne pristupi ranom liječenju takva tetiva sklona je povlačenju u dubinu ramenog zgloba prilikom čega se bolesnik žali na pogoršanje tegoba, a samo liječenje je puno teže i povezano s lošijim ishodom liječenja.

4. Nestabilnost (luksacija) ramena

Iako sam rameni obruč podrazumijeva četiri zgloba, kod nestabilnost ramena u prvom redu se misli na nestabilnost u glenohumeralnom zglobu. Rame je najpokretljiviji zglob u tijelu iz razloga što ima obilatu zglobnu čahuru te disproporcionalno veliku glavu humerusa u odnosu na glenoid lopatice. Nedostatak takve anatomije je povećana mogućnost nestabilnosti ramena i rizik od iskakanja, luksacije zgloba. U ramenu postoje razne anatomske strukture koje dodatno stabiliziraju taj zglob. U prvom redu su to glenohumeralni ligamenti te labrum koji u obliku vezivnog prstena na rubu glenoida povećava njegovu površinu i doprinosi udubljenosti. Luksacija se s obzirom na pomak glave humerusa dijeli na prednju (najčešća vrsta luksacije), stražnju, donju i višesmjernu. Luksacije se događaju najčešće kod mlađih osoba i to priliko direktnog pada na ruku prilikom čega dolazi do pucanja labruma. Takav mehanizam dovodi najčešće do prednjih luksacija ramena. Stražnje luksacije ramena su daleko rjeđe, a uzrok im je također trauma, što se često događa i prilikom epileptičnog napadaja. Višesmjerne nestabilnosti su najčešće atraumatske i povezane su s povećanom elastičnosti vezivnih struktura u tijelu, hiperlaksitetom. Prilikom prve luksacije ramena, koja se najčešće reponira uz primjenu opće anestezije u hitnim kirurškim ambulantama, u malom broju slučajeva dolazi do cijeljenja labruma i takvi bolesnici kasnije nemaju nestabilnost u ramenu. U većini slučajeva oštećeni labrum ostaje puknut te bolesnici kasnije imaju mnogobrojne luksacije takvog ramena koje se javljaju i prilikom normalnih pokreta te ih ograničavaju u svakodnevnom životu. Nestabilnost ramena se najčešće klinički dijagnosticira, ali uvijek je potrebno napraviti i magnetsku rezonancu kako bi se vidjelo koliko je koštano oštećenje glenoida što je bitno prilikom odabira načina liječenja. Liječenje podrazumijeva artroskopsku stabilizaciju ramena i to najčešće šivanjem i fiksiranjem puknutog labruma. Ukoliko je koštano oštećenje veliko, samo šivanje labruma neće biti dovoljno za stabilizaciju ramena te u tim slučajevima moramo koristiti razne koštane presatke kako bi se povećala površina puknutog glenoida i tako dodatno stabiliziralo rame.